שברים 

1. שברים סביב מפרק הירך

שברים סביב מפרק הירך במיוחד בגיל המבוגר מהווים אתגר טיפולי, סוציאלי וכלכלי. מספר השברים הולכים וגדלים עם הזמן בשל המגמה בעולם המערבי של העלייה בתוחלת החיים והריבוי הטבעי.

בעשורים האחרונים קיימת התקדמות מתמדת בטכניקות הניתוחיות, ההרדמה והטיפולים הרפואיים, המקטין באופן ניכר את הסיבוכים והמהלך הבתר ניתוחי, דבר המאפשר לקבל החלטה יותר חופשית על הטיפול הניתוחי, אשר בסופו של דבר נועד לשפר את איכות ותוחלת החיים של המטופל ולהקטין בהוצאות הכלכליות וכרוכות באשפוז וטיפול בשברים אלו.

השברים בצוואר עצם הירך אופייניים לאוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 50 ש', כאשר הנשים נפגעות פי 2.5 מאשר הגברים. בין הסיבות המסכנות בקבוצה זו של נפגעים ניתן למנות אוסטאופורוזיס, עישון, מגורים בעיר, שתיית אלכוהול וקפה, אי פעילות גופנית, שבר קודם במפרק ירך נגדי וניוון מוחי. מעל 90% מכלל השברים נגרמו לאחר נפילה פשוטה.

התמותה בשנה הראשונה באוכלוסייה הסובלת משבר בצוואר עצם הירך נעה בין 12%-36%, שזה מעבר לקבוצת ביקורת ללא שברים, כאשר מירב התמותה תהיה בחצי השנה הראשונה. לאחר כשנה, שתי הקבוצות די מתאזנות מבחינת השכיחות התמותה.

עקרונות הטיפול: המטרה הראשית היא להחזיר את המטופל לתפקודו הקודם עובר לשבר. קיימת הסכמה כמעט מלאה בין המנתחים שהטיפול המועדף על מנת להשיג מטרה זו הוא הטיפול הניתוחי. טיפול שמרני בד"כ מוגבל למקרים בודדים עם סיכון ניתוחי גבוה וגם הוא מלווה בסיבוכים ניכרים, כמו, פצעי לחץ, דלקת ראות, זיהומים בדרכי השתן ופקקת ורידים.

חשוב מאוד שבאוכלוסיה הקשישה המטופל יעבור סידרת בדיקות על מנת להכינו בצורה נאותה לניתוח. בד"כ רוב המטופלים עוברים את הניתוח ב- 24-48 השעות הראשונות שלאחר השבר. מקרים קיצוניים בעלי סיכון גבוה יותר ינותחו לאחר הכנה מתאימה וייצוב רפואי של החולה.

אנו מבחינים בשני סוגים של שברים בצוואר עצם הירך, הראשון, מאוד קרוב לראש עצם הירך – המוגדר כשבר תוך קופסתי והשני שבר חוץ-קופסתי. על מנת להבין את החלוקה יש להבהיר שדרך קופסית המפרק עוברת כ– 90% מאספקת הדם לראש עצם הירך ואם הקופסית נקרעת בעת שבירת העצם, קיימת סכנה ממשית לחיות ראש עצם הירך בשל חסר אספקת דם, דבר המוביל ישירות להרס וקריסת המפרק כולו. בהתאם לחלוקה זו של סוגי השברים התוך והחוץ קופסתי כך גם הגישה הטיפולית.

השבר התוך-קופסתי: כאמור, שברים אלו יוצרים אתגר טיפולי מיוחד בשל הסכנה בפגיעה באספקת הדם לראש עצם הירך. ניתן להבחין בין שברים ללא תזוזה או תזוזה מזערית, ושברים עם תזוזה עד כדי תזוזה ניכרת. במקרים שהשבר ללא תזוזה או תזוזה מזערית יש לנסות ולשמר את ראש עצם הירך. יש לקבע את השבר בעזרת ברגים חלולים או לוחית מתכת צידית וברגים. במקרים עם תזוזה משמעותית של השבר, בהתאם לגיל המטופל ההחלטה על קיבוע פנימי יכול לגרום לעלייה בסיכון של נמק ותמט של ראש עצם הירך. ניסיון לשחזור שבר מעין זה עם תזוזה מומלץ לגיל מתחת ל- 65 ש'. לחולים מעל גיל 65 ש', מומלץ לבצע החלפת מפרק. לאחרונה גם גיל זה נמצא תחת חלוקה. לחולים מבוגרים פעילים, מומלץ לבצע החלפת מפרק מלאה ואילו אצל חולים עם פעילות גופנית נמוכה יותר רצוי לבצע ניתוח החלפה חלקית.

מהלך לאחר הניתוח מתחלק בהתאם לאופי הקיבוע שבוצע: - אם השבר קובע בעזרת ברגים או לוחית מתכת צידית עם ברגים, החולה יתחיל בדריכה חלקית מיידית לאחר הניתוח עד כאב או שיוגבל בדריכה לתקופה של ששה שבועות, תקופה ממוצעת לחיבור של שבר באזור זה. במקרים בהם בוצעה החלפת ראש עצם הירך בתותבת ניתן להתחיל בדריכה מיידית לאחר הניתוח.

השבר החוץ-קופסתי:  סוג השבר הזה, בשונה לקודם, הוא מחוץ לתחום הפגיעה בכלי גם המזינים את ראש עצם הירך, אבל כמעט אותם המאפיינים, האוכלוסייה כמעט זהה מבחינת הגיל, מין ואותן הבעיות הרפואיות הפנימיות. ההחלטה על טיפול כאן יותר פשוטה, ובד"כ הטיפול ע"י קיבוע השבר בעזרת לוחית מסמור תוך לשדי או לוחית מתכת צידית וברגים, בהתאם ליציבות השבר. מהלך לאחר הניתוח, תחילת דריכה מלאה לאחר הניתוח עד גבול הכאב. זמן חיבור השבר הממוצע כחודשיים שלשה.

הואיל ולרוב מדובר בקבוצה קשישה, כמובן שבתקופת השיקום יש ללוות ולתמוך בקשיש לא רק פיסית, אלא גם נפשית על מנת להשלים בהצלחה תהליך זה.

סיבוכים: - לאחר הניתוחים הללו, חלקם מופיעים תוך כדי ניתוח או בחדר ההתעוררות, כמו בעיות לב, ראות קרישה ותסחיפים. חלק מהסיבוכים יופיעו בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, כמו, זיהומים בדרכי השתן או הניתוח, בעיות לב וראות, הפרעות קרישה, פריקות של המשתלים או התרופפות הקיבוע. סיבוכים מאוחרים יותר, לאחר שחרור החולה מהאשפוז, כמו, זיהום באזור הניתוח, התרופפות המשתל, חסר חיבור של העצם, חיבור בעמדה לא טובה ושברים סביב הקיבוע או המשתל. לעתים, יש צורך בניתוח חוזר על מנת לייצב מחדש את השבר או לשחזר פריקה של תותבת או החלפה שלמה של כל מפרק הירך בשל שחיקה מוגברת של התותבת כנגד סחוס מפרק הירך.

2. שברים של עצם הירך והשוק

שברים בעצם הירך והשוק הנם חבלות מאוד קשות הדורשות טיפול אורתופדי דחוף. שברים אלו נגרמים ע"י חבלה ישירה בעלת אנרגיה גבוה דבר העלול לסכן מיידית את חיי הנפגע ולאורך הזמן להשפיע על איכות החיים שלו. בנוסף לשבר, גם הרקמות הרכות שסביב העצם נפגעות, כגון, כלי דם, עצבים, שרירים, רצועות ורקמת השומן. פגיעות נלוות אלו לעתים מכתיבות את מהלך המחלה ומשפיעות באופן ישיר על התוצאה הסופית. קרע בכלי דם גורמת להפסקת זרימת הדם לחלק הרחיקני של הגף התחתון ויש צורך בתיקון מידי של כלי הדם והחזרת הזרימה. בהתאם לאופי הפגיעה הנלוות בעצבים, יש לשקול תיקון עצבי, אם כי כושר ההתאוששות וההחלמה של העצבים הוא לא ניתן לצפייה מראש.

פחות מסובך לטפל בפגיעה ברקמת השומן, למי שנתברך בכך, אולם נמק של רקמת שומן עלולה לגרום להיווצרות מקום נוח מאוד להתיישבות חיידקים ולגרום לזיהום והאטה בהחלמת השבר.

כפי שציינתי לעיל, בד"כ הפגיעה בגפיים התחתונים נובעת מחבלה בעלת אנרגיה גבוה ולכן יש צורך בהערכת מצבו של הנפגע, על מנת לשלול פגיעות נוספות או מעורבות של איברים פנימיים, או חיצוניים ו/או במפרקים הסמוכים לעצם השבורה.

לעתים תכופות השברים בגפיים התחתונים "פתוחים" בלשוננו, בשל העובדה ששלמות העור נפגעה ויש קשר ישיר בין העצם לבין האוויר החופשי. בשברים מעין אלו האפשרות לחדירת חיידקים לתוך הפצע גבוהה ולכן גם מספר הזיהומים גבוה יותר בהשוואה לשברים הסגורים.

ישנן מספר אפשרויות לטיפול בשברים בעצמות הארוכות של הירך והשוק. על פי מצבו של החולה מוכתבת לנו גם שיטת הטיפול. כעקרון רצוי לנתח שברים אלו בהקדם דבר שהוכח כמועיל במניעת סיבוכים עתידיים וחזרת המטופל בהקדם לתפקודו עובר לתאונה.

הטיפול השמרני נועד למקרים כאשר מצבו של הפצוע איננו מאפשר העברתו לחדר הניתוח. במקרים אלו העצם מקובעת במתיחה על-ידי החדרת מסמר רוחבי בד"כ בקצה העצם או בעצם סמוכה ויוצרים מתיחה של האבר, דבר הנקרא בשפה המקצועית "מתיחה שלדית". במצבים בהם ניתן להוביל את הפצוע בזמן סביר לחדר הניתוח האיבר מקובע ע"י גרב ארוכה הנצמדת לרגל ודרכה יוצרים את המתיחה.

טיפול דומה למתיחה השלדית מתבצע בעיקר במצבים של שברים פתוחים עם פציעת עור נרחבת המתבצע על ידי "המקבע החיצוני". קיבוע מעין זה מתבצע ע"י החדרת מספר פינים בעצם הבריאה של שני קצוות השבר על מנת לעקוף את האזור הפצוע. רצוי להימנע מקיבוע השבר הפתוח עם מקבעים פנימיים הנשארים חשופים ובלתי אפשרי לחסותם על ידי העור.

הטיפול הניתוחי המקובל כיום בשברים בעצמות הארוכות הוא קיבוע על-ידי מסמר תוך לשדי. מסמרים אלו מוחדרים באחד מקצות העצם בהתאם לסוג השבר ומיקומו. על מנת למנוע את סיבוב העצם על המסמר מוסיפים בקצות המסמר ברגים הנקראים "ברגים נועלים".

טיפול נוסף אשר היה מקובל עד לא מכבר ועדיין בשימוש נרחב במקרים מסוימים הוא על-ידי לוחיות מתכת וברגים. במקרה זה יש לחשוף את העצם והחתך הניתוחי בד"כ גדול יותר בהשוואה לשיטה הקודמת.

לאחר קיבוע השברים בהתאם לשחזור אשר התקבל ובהתאם להחלטת המנתח מתחיל תהליך של שיקום מיידי, ע"י הפעלת הרגל במיטה בעזרת מכשירים ממוכנים. תחילת דריכה מלאה או חלקית תתאפשר בהתאם ליציבות השבר והקיבוע.

סיבוכים אפשריים לאחר שבר עצמות ארוכות: - זיהום, חיבור בעמדה לא טובה, חסר חיבור (עם דרישה לניתוח חוזר ו/או שימוש בשתלי עצם), קיצור הרגל, יצירת עצם עודפת, פגיעה עצבית כו'.

בשל גודל העצם ואופי החבלה זמן איחוי השבר יכול להמשך  משלשה ועד לתשעה חודשים ולעתים אף יותר מזה, כך שמהלך השיקום ארוך ואיטי יחסית.

3. שברים תוך מפרקיים

שברים תוך מפרקיים מהווים אתגר טיפולי ניכר למנתח. הפגיעה גורמת לנזק לסחוס המפרקי ולעצם התת-סחוסית. נזק מעין זה גורם במהלך ההחלמה ולאורך שנים לתהליכי הזדקנות מוקדמים של המפרק הפגום. ככל שהשחזור  מדויק יותר, כך ניתן להאט את קצב ההזדקנות של המפרק הפגום. לכן, חשוב מאוד לשחזר ולקבע את המשטח המפרקי על מנת לצמצם למינימום את הנזק העתידי.

השיטות המקובלות כיום לצורך קיבוע שבר תוך מפרקי, הן על ידי פתיחה נרחבת או פתיחה מינימאלית. בפתיחה הנרחבת נבחר בעיקר במקרים של מידת ריסוק גבוה הדורש איסוף שברי העצם-סחוס יחדיו וקיבועם על ידי ברגים, או חוטי מתכת. בגישה המינימאלית נבחר בעיקר במקרים של שבר פחות מרוסק המאפשר שחזור מלעורי ללא פתיחה נרחבת של העור. הקיבוע של השבר ניתן לבצעו על ידי קיבוע פנימי, בעזרת לוחיות מתכת וברגים או על ידי מקבע חיצוני טבעתי מסוג איליזרוב.

לרב השברים האופייניים התוך מפרקיים, הם שברים של הברך, אם מצד עצם הירך או מצד עצם השוק, שברים של הקרסול, שברים של המרפק או של שרש כף היד. לכל השברים האלו הגישה דומה.

4. שברי אגן ומרחשת (אצטבולום)

שברים באגן ובאצטבולום (המרחשת) הינם שברים מאוד מסובכים, אם לא המסובכים ביותר בתחום הטראומה האורתופדיץ. מבנה האגן הנראה בצורת "יהלום" יוצר קושי ניכר בהבנת השבר בגלל ריבוי מנחי צילומי הרנטגן הנדרשים על מנת לבנות תמונה מובנת של אופי השבר. מאז הופעת הטומוגרפיה הממוחשבת והיכולת לבצע שחזור שבר בדו-מימד או בתלת-מימד ההבנה שלנו גדלה וגם יכולת קיבוע שברים מעין אלו התרחבה יותר. חולה עם שבר באגן או באצטבולום סובל מאיבוד דם ניכר, הן כתוצאה מהפגיעה ברקמות הרכות ומהשבר והן כתוצאה מהניתוח. כלי דם רבים סובבים את עצמות האגן והם בפוטנציאל להיפגע בעת החבלה וגם בעת הניתוח. בנוסף, עצבים סביב עצמות האגן, הן בחלק הקדמי והן בחלק האחורי מהווים אתגר נוסף למנתח להימנע מפגיעה באיברים אלו. קיבוע האגן נועד לייצב תחילה את מצב ההמודינאמי של החולה וכמו כן להשיג קיבוע ושחזור השבר לעמדה אנטומית. השברים באצטבולום מערבים את המשטח המפרקי של מפרק הירך. שחזור מדויק וקיבוע טוב של המפרק דרוש על מנת לצמצם עד למינימום את הופעת השינויים הניוונים הנלווים לרב בשברים תוך מפרקיים. גם במקרים בהם מופיעים שינויים ניוונים שלאחר פגיעה מעין זו קיים פתרון, וזה לבצע ניתוח החלפת מפרק ולחזור לתפקוד טוב.  

5. חסר חיבור של השברים

אחד הענפים המאתגרים את המנתח האורתופדי הוא טיפול בשברים שלא התחברו. שבר לא מחובר מוגדר כשבר שזמן החיבור היה ארוך ממה שנצפה משבר מעין זה להתחבר. הסיבות לכך רבות, אופי השבר, אופי הקיבוע, מצב בריאותי ותזונתי של המטופל, האם השבר היה פתוח או סגור. ניתן להגדיר בפרק זה עוד מספר הגדרות לחוסר חיבור שבר, כגון, שבר לא מחובר מזוהם או לא מזוהם. לכן, כל שבר לא מחובר חשוד באופן טבעי למזוהם. שבר לא מחובר יכול להיות בעל פוטנציאל לחיבור טוב, אבל הקיבוע הפנימי איננו מספק ולכן יש צורך בהחלפת הקיבוע. כעיקרון לאחר הבנת אופי חסר החיבור של השבר, יש לתכנן את הטיפול בהתאם לאופי השבר, מיקומו ובריאותו שלך המטופל. חלק מהניתוחים ניתן לבצע על ידי החלפת הקיבוע, חלק אחר על ידי החלפת הקיבוע והוספת שתל עצם מהחולה או מתורם מבנק העצמות. בחלק מהניתוחים יש צורך בקיבוע מחדש של השבר והארכת העצם הפגועה ולכן יש מקום להשתמש במקבעים חיצוניים למיניהם. משך החיבור וההחלמה של שברים לא מחוברים ארוך יותר מאשר שבר ראשוני, לכן דרושה סבלנות גדולה מצד המטופל ולעתים יש צורך בליווי טיפול נפשי בכל תהליך ההחלמה של שבר לא מחובר.  

6. שברים של שרש כף היד

שברים סביב שרש כף היד אופייני באוכלוסייה הקשישה כתוצאה מנפילה פשוטה על היד או בגיל הצעיר כתוצאה מחבלה בעלת אנרגיה גבוה. בגיל המבוגר איכות העצם, אוסטיאופורוזיס, הוא אחד הגורמים לשבירות העצם תכופות יותר. מטרת הטיפול להחזיר בהקדם את תפקוד היד ולמנוע קשיון בתנועת שרש כף היד. הטיפול הנפוץ בשבר של שרש כף היד במבוגרים הוא על-ידי קיבוע בגבס. לאחר שחזור השבר וקיבועו בגבס, יש לבצע תצלום ביקורת לוודא באם השחזור הסגור אכן הצליח. הקיבוע בגבס לתקופה שבין 4-6 שב' בהתאם לעמדה ומידת הריסוק של השבר. בגיל הקשיש רצוי להסיר את הגבס בהקדם האפשרי על מנת להתחיל בתהליך השיקומי. במקרים בהם השחזור בגבס לא הצליח מומלץ לבצע שחזור וקיבוע פתוח בחדר הניתוח בהרדמה. לרב הקיבוע הניתוחי מתבצע על-ידי קיבוע פנימי. היתרון הוא בשחזור אנטומי והפעלה מוקדמת של היד. זמן חיבור השבר לאחר ניתוח זהה לזה של הטיפול השמרני, עם היתרון של ההפעלה המוקדמת של היד.  

7. סיבוכים - כללי

לצערנו, אין פגיעה טראומטית ללא סיבוכים. ניתן לחלק את הסיבוכים למספר תת-קבוצות: - מיידי לאחר הפגיעה, תוך כדי ניתוח, מיידי לאחר ניתוח, מאוחר לאחר ניתוח. סיבוכים מיידיים לאחר התאונה נובעים בעיקרם כתוצאה ישירה מהפגיעה, קרי, דימום, פגיעה עצבית, פגיעה עורית וכד'. בשברים של האגן בשל הדימומים הפנימיים וחסימת כלי דם והיוצרות פקקת ורידים קיימת סכנה של תסחיפים לראות. סיבוכים תוך ניתוחיים לרב קשורים לניתוח או להרדמה. לרב הם על רקע דימום פעיל תוך כדי ניתוח, קריסה של מערכת הקרישה של המטופל, פגיעה בעצבים בעת חשיפת השבר, או החדרת ברגים לתוך מפרק. סיבוכים מיידיים שלאחר הניתוח, קשורים ישירות לניתוח, קרי, דימום ויצירת שטפי דם, תסמונת תסחיפי שומן, דלקת ראות או אי ספיקת לב בחולים ידועים עם בעיות לב קודמות. סיבוכים מאוחרים יותר, נובעים לרב בעת תהליך ההחלמה של השבר, זיהום בצלקת הניתוחית או בעצם, פקקת ורידים מלווה בבצקות ברגליים, תסחיפים לראות, חסר חיבור שבר, חיבור שבר בסטיית ציר וכד'.

רצוי לאבחן סיבוכים אלו בהתהוותם על מנת להקדים בטיפול מתאים ולא להגיע לתחלואה כרונית.